Dalam nama Bapa, dan Putra dan Roh Kudus, Amin.
Di bawah beban yang berat, aku berpaling kepadamu, Santa Rita terkasih, sang wanita suci. Aku yakin, engkau akan mendengarkan doaku dan menjadi perantara atas namaku.
Engkau, yang dipilih oleh Tuhan untuk menjadi pembela bagi mereka yang mengalami persoalan hidup yang teramat berat, engkau memiliki karunia untuk memahami kebutuhan dan masalah yang kuhadapi, yakni (sebutkan masalah yang anda hadapi)
Jika dosa-dosaku menjadi penghalang untuk terpenuhinya permohonanku, aku mohon engkau meminta bagiku dari Tuhan, rahmat yang diperlukan untuk melihat dan memahami keberdosaanku, agar dalam penyesalan yang ikhlas, melakukan rekonsiliasi yang tulus melalui sakramen tobat.
Santa Rita, dari kemuliaan surga, engkau yang menderita karena rahmat duri dan mawar, kasihanilah aku agar penderitaan dan kecemasanku berkurang, agar aku memikul salibku dengan keberanian, kepuasan dan kepercayaan. Aku akan memaklumkan ke mana-mana kebaikan dan persahabatanku denganmu.
Oh, Pengantin Yesus yang disalibkan, bantulah aku untuk hidup dengan baik dan mati dengan baik pula. Amin. (Diterjemahkan dari aleteia.org oleh EDL)